Domiciliarità, PUA e PAI al centro del nuovo modello
1. Un nuovo capitolo per la cura degli anziani non autosufficienti
Con l’approvazione del Piano nazionale per la cura della fragilità e della non autosufficienza nella popolazione anziana per il triennio 2025–2027, l’Italia apre il primo capitolo concreto di attuazione della riforma disegnata dalla legge 33/2023.
Il Piano riguarda in via prioritaria gli anziani non autosufficienti di 70 anni e oltre e le loro famiglie, spesso gravate da un carico assistenziale intenso, dalla frammentazione dei servizi e da difficoltà burocratiche.
Per il triennio 2025–2027 sono stati stanziati oltre 1,5 miliardi di euro a valere sul Fondo per la non autosufficienza, con l’obiettivo di trasformare un sistema spesso emergenziale in un modello strutturato di presa in carico continuativa.
Sul piano politico e programmatico, il Piano è uno dei pilastri operativi del “Patto per la Terza Età”, la cornice entro cui la legge 33/2023 ha ridisegnato il sistema di protezione per la popolazione anziana.
La viceministra Maria Teresa Bellucci ha definito il provvedimento un “passo in avanti decisivo”: non solo un incremento di risorse, ma un cambio di paradigma nel modo di concepire la fragilità, la domiciliarità e i diritti delle persone anziane.
2. Il cuore del Piano: tre assi strategici
Il Piano ruota attorno a tre assi principali, strettamente collegati tra loro:
domiciliarità come regola, non eccezione;
Punti Unici di Accesso (PUA) come porta d’ingresso al sistema;
Progetti Assistenziali Individualizzati (PAI) come strumento per rendere effettivi i diritti.
Domiciliarità: curare la persona, non solo la patologia
Per anni l’assistenza agli anziani non autosufficienti è stata polarizzata tra ospedale e residenze, come RSA e strutture intermedie, da un lato, e un domicilio spesso lasciato quasi interamente alla famiglia dall’altro, con interventi pubblici frammentari e poco coordinati.
Il Piano 2025–2027 ribalta la prospettiva:
la casa dell’anziano diventa il luogo naturale di cura;
la struttura residenziale viene considerata una risorsa necessaria ma residuale, destinata ai casi in cui il bisogno è troppo complesso per essere gestito al domicilio.
Questo avviene attraverso:
il rafforzamento dell’assistenza domiciliare integrata, sanitaria e sociale;
una maggiore integrazione tra medici di medicina generale, infermieri di famiglia, assistenti sociali, operatori sociosanitari e altre figure professionali;
lo sviluppo di forme di sollievo alle famiglie, con interventi temporanei, supporto ai caregiver, servizi diurni e periodi di ricovero di sollievo.
In termini di tutela, si consolida il principio secondo cui il diritto alla salute e all’assistenza della persona anziana non autosufficiente non si esaurisce nella singola prestazione sanitaria, ma richiede un insieme coordinato di interventi sociosanitari e sociali, il più possibile vicini alla vita quotidiana della persona.
3. I Punti Unici di Accesso (PUA): la nuova porta d’ingresso
I Punti Unici di Accesso sono concepiti come lo sportello unico attraverso cui l’anziano e la famiglia entrano nella rete dei servizi sociosanitari territoriali.
Sono collocati, secondo il disegno del Piano, all’interno o in stretta connessione con le Case di Comunità, le strutture territoriali del Servizio sanitario nazionale dedicate alla presa in carico della cronicità e della fragilità.
Le funzioni essenziali del PUA sono:
Accoglienza e informazione
rappresenta il primo contatto per l’anziano e i familiari;
ascolta il bisogno, spiega i diritti e le possibilità di intervento;
riduce la frammentazione, evitando una vera e propria “caccia agli sportelli”.
Orientamento nella rete dei servizi
indirizza verso prestazioni sanitarie, sociosanitarie, sociali e contributive;
supporta nelle procedure amministrative, come domande, certificazioni e accesso ai benefici economici.
Attivazione del percorso di presa in carico
Il PUA non è soltanto un front office, ma il luogo in cui si avvia formalmente il percorso che porta alla valutazione multidimensionale e alla definizione del PAI.
Perché i PUA rappresentano una novità sostanziale
Dal punto di vista organizzativo, i PUA rappresentano un passaggio chiave perché:
superano la logica dei compartimenti stagni tra sanitario e sociale;
rendono più concreto ed esigibile il diritto all’accesso ai servizi;
individuano un luogo preciso e riconoscibile con funzioni codificate;
permettono di dare attuazione pratica ai principi di integrazione sociosanitaria e di lavoro di rete con il territorio e il Terzo settore.
4. La valutazione multidimensionale: guardare alla persona nel suo insieme
Dopo l’accesso al PUA e la presa in carico iniziale, il passo successivo è la valutazione multidimensionale.
La valutazione è affidata a un’équipe multiprofessionale che integra competenze:
sanitarie, come medico, infermiere, fisioterapista, psicologo e geriatra;
sociali, come assistente sociale, educatore e operatori con conoscenza della rete territoriale;
eventualmente altre figure specialistiche, a seconda dei bisogni, come terapista occupazionale o logopedista.
Che cosa valuta
La valutazione multidimensionale non si limita alla diagnosi clinica, ma prende in esame:
condizioni di salute, patologie, comorbilità e terapie in corso;
autonomia funzionale e capacità di svolgere le attività della vita quotidiana;
bisogni psicologici, stato emotivo, rischio di depressione, isolamento e ansia;
contesto familiare, presenza di caregiver, carico assistenziale ed eventuale rischio di burnout;
contesto sociale e abitativo, comprese barriere architettoniche, rete di vicinato e servizi presenti sul territorio.
Perché la valutazione multidimensionale è decisiva
Da questa fase dipendono:
il riconoscimento formale del bisogno dell’anziano;
la proporzionalità e l’adeguatezza degli interventi inseriti nel PAI;
la possibilità di monitorare nel tempo l’evoluzione della fragilità e di aggiornare il progetto.
La valutazione multidimensionale consente quindi di passare da una logica di prestazioni “a domanda” a una presa in carico programmata e personalizzata, costruita attorno alla persona e non alla singola patologia.
5. Il Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI): il “contratto di cura”
Il Progetto Assistenziale Individualizzato è il documento che traduce in pratica i risultati della valutazione multidimensionale.
Nel PAI vengono definiti:
gli obiettivi assistenziali;
gli interventi previsti;
le figure professionali coinvolte;
i tempi e le modalità di erogazione;
i criteri e i tempi di rivalutazione.
Gli obiettivi possono riguardare, ad esempio, il mantenimento dell’autonomia, la prevenzione delle cadute, il sostegno al caregiver, la riduzione dei ricoveri impropri e il miglioramento della qualità della vita.
Quali interventi può prevedere il PAI
Il progetto può comprendere:
prestazioni sanitarie, come visite, assistenza infermieristica, riabilitazione e telemonitoraggio;
prestazioni sociosanitarie, come assistenza domiciliare integrata, centri diurni, periodi di sollievo e supporto alla degenza;
interventi sociali, come aiuto alla persona e alla casa, pasti a domicilio, trasporti, contributi economici o voucher.
Chi partecipa alla definizione del PAI
Elemento qualificante del nuovo modello è la partecipazione attiva:
dell’anziano, per quanto possibile;
della famiglia o dei caregiver;
dell’équipe multiprofessionale.
Questo consente di rendere il PAI realistico e compatibile con il contesto di vita, rafforzare la consapevolezza sui percorsi di cura e prevenire incomprensioni tra servizi, famiglia e operatori.
Perché il PAI è centrale nel nuovo modello
Il PAI è il punto di incontro tra:
il diritto dell’anziano a ricevere cure appropriate e continuative;
il dovere delle istituzioni di organizzare in modo integrato gli interventi;
l’esigenza di rendere trasparente e verificabile ciò che il sistema si impegna a garantire.
In altri termini, rappresenta il “contratto di cura” che rende concreto il passaggio da un sistema frammentato a un percorso programmato, tracciabile e aggiornabile nel tempo.
6. Un cambio di paradigma: diritti, integrazione e prossimità
Il Piano 2025–2027, nel solco della riforma introdotta dalla legge 33/2023, segna il passaggio:
da un modello in cui il cittadino deve cercare i servizi;
a un modello in cui è il sistema a prendere in carico la persona attraverso PUA, valutazione multidimensionale e PAI.
Questo può tradursi in:
maggiore tutela dei diritti fondamentali, come salute, assistenza e dignità;
potenziale riduzione delle disuguaglianze territoriali;
maggiore valorizzazione del Terzo settore e delle reti comunitarie.
Il ruolo del Terzo settore e della comunità
La riforma non si limita al perimetro sanitario.
Promuove forme di collaborazione strutturata con gli enti del Terzo settore per la programmazione e la progettazione dei servizi, valorizza esperienze di prossimità come volontariato, associazioni e reti di vicinato e punta a mettere a sistema risorse pubbliche e comunitarie.
In questo quadro, PUA e PAI possono diventare anche lo spazio in cui si coordinano gli interventi pubblici con quelli del territorio, offrendo all’anziano e alla famiglia una rete più solida e leggibile.
7. Perché il Piano rappresenta un passo in avanti
Definire il Piano un “passo in avanti decisivo” significa riconoscere che:
per la prima volta dopo la legge 33/2023 è disponibile uno strumento operativo triennale con risorse dedicate e obiettivi chiari;
domiciliarità, PUA e PAI diventano architravi del modello nazionale;
si rafforza una visione dell’anziano non autosufficiente come titolare di diritti e non come semplice destinatario di misure assistenziali residuali.
Molto dipenderà dall’attuazione concreta da parte delle Regioni, delle Aziende sanitarie e dei Comuni.
Saranno decisive:
l’organizzazione effettiva dei PUA nelle Case di Comunità;
la formazione delle équipe per la valutazione multidimensionale;
la capacità di redigere e monitorare PAI di qualità;
il coinvolgimento stabile del Terzo settore e delle reti di prossimità.
Il quadro tracciato dal Piano 2025–2027 segna comunque una svolta: dalla cura episodica alla presa in carico continuativa, dalla frammentazione all’integrazione sociosanitaria, dall’ospedale come centro del sistema alla domiciliarità e alla comunità come luoghi privilegiati di cura.
Famiglie e caregiver: cosa fare in pratica
1. Individuare il PUA di riferimento
Informarsi su dove si trova il Punto Unico di Accesso del proprio territorio, spesso collocato all’interno o vicino alla Casa di Comunità o al distretto sanitario.
Se non si trovano informazioni chiare, è possibile rivolgersi al medico di medicina generale o al servizio sociale comunale.
2. Preparare la documentazione
Per il primo accesso può essere utile portare:
documenti sanitari recenti dell’anziano;
referti e lettere di dimissione;
elenco dei farmaci;
eventuali certificazioni di invalidità o riconoscimento di handicap;
informazioni sulle difficoltà quotidiane;
una descrizione sintetica del contesto familiare e assistenziale.
3. Chiedere quali servizi sono disponibili
È utile domandare:
quali servizi domiciliari sono disponibili;
come si attiva la valutazione multidimensionale;
quali saranno i tempi;
chi farà parte dell’équipe;
come verrà definito il PAI;
chi sarà il referente principale.
4. Partecipare alla valutazione multidimensionale
Se possibile, il familiare o caregiver dovrebbe essere presente insieme all’anziano per fornire informazioni concrete sulla vita quotidiana.
È importante segnalare anche le difficoltà del caregiver, come stanchezza, problemi nella conciliazione tra lavoro e cura o difficoltà economiche.
5. Verificare attentamente il PAI
Quando viene presentato il Piano Assistenziale Individualizzato, è importante chiedere che siano spiegati chiaramente:
gli interventi previsti;
la frequenza;
la durata;
i bisogni sanitari, pratici e sociali considerati;
le modalità e i tempi della revisione.
6. Segnalare eventuali problemi
Se i servizi non partono, ci sono ritardi o gli interventi non risultano adeguati, è opportuno segnalarlo al PUA o al referente indicato nel PAI.
Può essere utile annotare date, contatti e interventi ricevuti e, se necessario, chiedere un aggiornamento della valutazione multidimensionale o una revisione del PAI.
7. Prendersi cura anche del caregiver
È importante informarsi sull’esistenza di:
servizi di sollievo;
centri diurni;
ricoveri temporanei;
assistenza domiciliare aggiuntiva;
gruppi di autoaiuto;
sportelli di ascolto per caregiver.
La sostenibilità dell’assistenza passa anche dalla tutela di chi si prende cura quotidianamente della persona anziana.
La risposta, in linea generale, è rassicurante: il semplice passaggio al nuovo sistema non comporta l’obbligo automatico di sottoporsi a un nuovo accertamento. Vediamo, in modo chiaro e ordinato, cosa cambia e cosa resta invariato.
Il quadro normativo: cosa prevede il D.Lgs. 62/2024
La riforma nasce dal decreto legislativo n. 62/2024, attuativo della legge delega n. 227/2021, che ha ridisegnato l’intero sistema di valutazione della disabilità.
Un punto fondamentale del decreto è il principio di consolidamento delle situazioni già acquisite: le certificazioni rilasciate secondo le vecchie regole continuano a produrre i loro effetti. Le prestazioni, i servizi e le agevolazioni già ottenuti restano quindi salvaguardati.
L’articolo 35 del decreto è espressamente pensato per evitare una “retrocessione” dei diritti: non è previsto alcun azzeramento automatico dei verbali definitivi già in essere.
Dal 1° gennaio 2027: cosa cambia davvero
Se i vecchi riconoscimenti restano validi, la vera novità riguarda il modo in cui verranno gestiti i nuovi accertamenti e, in alcuni casi, le revisioni future.
1. Valutazione di base affidata all’INPS
Dal 1° gennaio 2027, su tutto il territorio nazionale:
la procedura passerà esclusivamente attraverso il certificato medico introduttivo;
la cosiddetta “valutazione di base” sarà affidata in via esclusiva all’INPS.
In pratica, dopo che il medico curante avrà inviato il certificato introduttivo, non sarà più necessario presentare una domanda separata all’INPS per avviare l’iter: sarà l’Istituto stesso a convocare la persona per la visita.
2. Un unico procedimento per tutte le valutazioni
Un altro elemento centrale è l’unificazione delle valutazioni, che prima seguivano percorsi distinti e spesso frammentati. Confluiranno in un unico procedimento:
invalidità civile;
cecità e sordità civile;
disabilità ai fini lavorativi;
riconoscimenti necessari per accedere a prestazioni, servizi e agevolazioni, compresi quelli collegati alla Legge 104.
Questo nuovo sistema è già attivo in via sperimentale in diverse province italiane e la sperimentazione proseguirà fino al 31 dicembre 2026. Dal 1° gennaio 2027 il modello sarà esteso in modo uniforme su scala nazionale.
Chi ha già la Legge 104 deve rifare la visita?
Questa è la domanda più frequente. La risposta, in sintesi, è:
No, non è previsto alcun obbligo generale di sottoporsi a una nuova visita solo perché entra in vigore il nuovo sistema.
Il passaggio al nuovo modello non comporta, da solo, la riconvocazione di chi ha già un verbale definitivo.
Le certificazioni già rilasciate continueranno a essere valide e a produrre effetti, salvo i casi in cui:
il verbale preveda già una revisione a una certa data;
la persona presenti una nuova domanda, per esempio per aggravamento o per ottenere ulteriori prestazioni.
Il caso dei verbali con revisione: chi può essere richiamato
Diverso è il discorso per chi possiede un verbale che contiene già una data di revisione.
In questi casi, la convocazione per un nuovo accertamento è possibile, ma:
non perché la riforma cancelli il vecchio riconoscimento;
semplicemente perché il verbale originario prevedeva fin dall’inizio una revisione a scadenza.
Revisioni entro il 31 dicembre 2026
Per le revisioni fissate entro il 31 dicembre 2026:
continueranno ad applicarsi i criteri e le procedure precedenti, secondo la disciplina transitoria;
la riforma non modifica retroattivamente le modalità di accertamento per queste situazioni.
Revisioni dal 1° gennaio 2027 in avanti
Per le revisioni che cadranno dal 2027 in poi:
potranno trovare applicazione le nuove modalità di valutazione introdotte dalla riforma;
la persona potrà quindi essere valutata con il nuovo sistema di “valutazione di base” gestito dall’INPS.
In ogni caso, la revisione deriva dalla natura del verbale, che già la prevedeva, non dall’entrata in vigore del nuovo decreto.
Diritti garantiti in attesa della revisione
Un aspetto molto importante riguarda la tutela dei diritti nelle more della revisione.
L’articolo 25, comma 6-bis, del decreto-legge n. 90/2014, convertito dalla legge n. 114/2014, stabilisce che, in attesa della nuova visita:
i diritti restano comunque tutelati;
le prestazioni e le agevolazioni già riconosciute non vengono sospese automaticamente solo perché è prevista una revisione.
Questa regola evita vuoti di tutela per chi è in attesa di un nuovo accertamento, anche nel contesto del nuovo sistema.
Nuovi criteri medico-legali: non solo la patologia
La riforma non riguarda solo gli aspetti procedurali, ma anche il modo di valutare la disabilità.
I nuovi criteri medico-legali puntano a considerare:
non soltanto la patologia o la diagnosi in sé;
ma anche il funzionamento concreto della persona;
e la sua interazione con gli ostacoli presenti nei vari contesti di vita, come casa, lavoro, scuola, relazioni sociali e mobilità.
L’obiettivo è quello di avvicinarsi a un modello più moderno, in linea con la Convenzione ONU, che guarda alla disabilità come risultato dell’interazione tra condizioni individuali e barriere ambientali.
Cosa significa in pratica per chi ha già il riconoscimento
Mettendo insieme tutti gli elementi, il quadro per chi ha già un verbale è il seguente.
Verbali definitivi senza revisione
Non perdono efficacia con l’entrata in vigore della riforma.
Non esiste una “scadenza” generale al 1° gennaio 2027.
Non è previsto un obbligo di ripresentare domanda o rifare la visita solo per adeguarsi al nuovo sistema.
Verbali con revisione
Se la revisione è fissata entro il 31 dicembre 2026, si applicano ancora le regole precedenti.
Se la revisione è fissata dal 1° gennaio 2027 in avanti, l’accertamento potrà essere svolto con le nuove modalità INPS.
In attesa della revisione, i diritti restano comunque garantiti, senza sospensioni automatiche.
Nuove domande e aggravamenti
Dal 1° gennaio 2027, le nuove domande, inclusi gli aggravamenti, rientreranno nel nuovo sistema di valutazione di base.
Il cittadino dovrà passare dal certificato medico introduttivo e seguire la procedura gestita dall’INPS.
Cosa aspettarsi dall’INPS e cosa fare in concreto
Per chi ha già un riconoscimento, il 1° gennaio 2027 non rappresenta una data di scadenza dei propri diritti, ma l’avvio operativo di un nuovo modo di gestire accertamenti e domande future.
In pratica, è consigliabile:
controllare il proprio verbale per verificare se è prevista una data di revisione;
monitorare le comunicazioni dell’INPS, sia via posta sia tramite i canali online;
in caso di convocazione a visita, presentarsi o giustificare l’assenza per evitare problemi sul piano amministrativo;
valutare, con l’aiuto di un patronato o di un professionista, se e quando presentare domande di aggravamento o richieste di nuove prestazioni nel nuovo quadro normativo.
In sintesi
Il nuovo sistema di valutazione della disabilità entrerà a regime dal 1° gennaio 2027.
Chi ha già un verbale di Legge 104 non deve rifare la visita solo per effetto della riforma.
I verbali definitivi senza revisione restano validi e i diritti acquisiti sono salvaguardati.
I verbali con revisione seguiranno le scadenze già previste, con vecchie o nuove regole a seconda che la revisione cada prima o dopo il 2027.
Durante l’attesa della revisione, i diritti restano comunque garantiti.
Le vere novità riguardano soprattutto il modo in cui verranno gestiti i nuovi accertamenti e come verrà valutata la disabilità, con un approccio più attento al funzionamento della persona e alle barriere che incontra nella vita quotidiana.